Middels het invullen van onderstaande formulier kunt u zich aanmelden als lid van M.A.C. de Baanbrekers. Het formulier wordt doorgezonden naar onze leden-administratie die uw aanvraag verder afhandeld en contact met u opneemt.

Vul alle velden in zodat we u aan kunnen melden als lid.

 

Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum: *
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Email:
Telefoon/fax:
Geslacht:

Beroep:

Bank/gironummer:

Klasse:

Opmerking:

 

 

 

 

             
   

* Om verwarring te voorkomen gelieve de maand als naam in te vullen


<< Terug